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关于印发潜江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知

各区、镇、办事处，市政府各部门：

《潜江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

                                2019年10月14日

潜江市生育保险和职工基本医疗保险合并

实 施 细 则

第一章  总  则

第一条  为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10 号）和《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42 号）精神，切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，结合工作实际，制定本实施细则。

第二章  参保登记

第二条  合并实施后，随单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险并办理两种保险参保登记。

第三条  合并实施前，用人单位及其在职职工已办理基本医疗保险而未办理生育保险参保登记的，医保经办机构应直接增加生育保险险种，确保生育保险和职工基本医疗保险同步参保。

第三章  基金征缴

第四条  合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和。灵活就业人员不参加生育保险。个人参加职工基本医疗保险缴费费率不变。

第五条  用人单位及其在职职工各项社会保险缴费基数原则上应保持一致，其中，机关事业单位编制内工作人员参加生育保险和职工基本医疗保险的，其缴费基数维持现有规定不变。合并实施后，统一按照合并实施前的职工基本医疗保险的缴费基数和合并实施后的缴费费率核定应缴纳的职工基本医疗保险费额。

第六条  合并实施后，停止使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划，统一使用职工基本医疗保险险种代码传递征缴计划。

第七条  用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费工资的，用人单位及其在职职工补缴合并实施前的职工基本医疗保险费、生育保险费，计算分别按照合并实施前的规定执行，数据的传递按照合并实施后的规定执行；补缴合并实施后的职工基本医疗保险费，按照新核定的职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和计算补缴保费。

第四章  生育保险待遇

第八条  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

1.生育医疗费用。符合生育政策的生育医疗费（包括产前检查费，分娩医疗费）、计划生育的医疗费［包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植剂，人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术，复通手术等所发生的医疗费用］。

2.生育津贴。以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30天再乘以规定的假期天数计发。由医保经办机构按照规定标准拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的用人单位可以补足。

第九条  生育医疗费用标准：

1.正常分娩产前检查费补贴300元。

2.顺产的生育医疗费补贴2100元；剖宫产的补贴3200元。

3.参保女职工怀孕未满4个月流产的，生育医疗费补贴600元；怀孕满4个月流产的，生育医疗费补贴800元。

4.放置（取出）宫内节育器、皮下埋植剂补贴200元。

5.绝育手术补贴1000元。

6.复通手术补贴1500元。

第十条  生育津贴标准：

1.顺产的，享受128天生育津贴；剖宫产的，享受143天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。

2.怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。

第十一条  财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）的生育津贴与工资不能重复享受。

第十二条  参加生育保险男职工未就业配偶只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。夫妻双方都已参加生育保险的，仅女方享受生育保险待遇，待遇标准按照生育保险有关规定执行。享受其他保险或参加了外地医保的，生育时只能享受一种保障待遇。

第十三条  参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

第十四条  参加生育保险人员、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用、在妊娠期间因疾病发生的医疗费用，按职工基本医疗保险相关政策执行。

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员符合生育政策的生育医疗费用，按生育保险相关政策执行。

第十五条  合并实施后，新参保单位的职工缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇，连续缴费满6个月的次月起享受生育保险待遇。两项保险合并实施前参加生育保险的，其生育保险的连续缴费时间合并计算。原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，参保对象在变更工作单位期间享受生育保险待遇；超过3个月以上接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

第十六条  参保对象未参加生育保险与参加生育保险但连续缴费不满6个月的，由用人单位按照生育保险待遇标准支付其生育保险待遇。

两险合并实施后，在两险合并实施前有欠费的，补缴完成后，其实际缴费年限累计计算，按规定享受生育保险待遇。

第十七条  生育保险不予支付范围：

1.违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用及生育津贴。

2.实施人类辅助生殖术发生的费用。

3.应在其他保险或其他赔付责任范围（如兼有人身伤害、交通事故、医疗事故等致害方）支付的费用等。

第十八条  参保职工生育住院医疗费实行定额补贴，出院时定额补贴外医疗费由患者自理，定额补贴金额由医疗机构按月与医保经办机构结算。

第十九条  参保职工生育住院医疗，因病情需要转往市域外医疗机构治疗的，在异地就医结算平台实行定额补贴直接结算，出院时定额补贴外医疗费由患者自理，定额补贴金额由医疗机构按月与医保经办机构结算，未能在异地就医结算平台结算的，凭相关资料到医保经办机构办理结算。

第五章  基金财务管理

第二十条  将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金专户管理，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入。合并实施时，生育保险基金结余全部划入职工基本医疗保险基金财政专户，合并实施后征收的保险费用统一缴入职工基本医疗保险基金财政专户。在职工基本医疗保险基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，实现基金共济。      

第二十一条  合并实施前，要对生育医疗费用收支情况开展清算，合并实施后生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。

第六章  部门责任

第二十二条  医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，会同相关部门加强两项保险合并实施前后的工作衔接，做好合并实施期间两项保险的管理服务工作和系统整合改造工作；财政部门完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整，对信息系统整合改造提供必要的资金支持；卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；人社部门暂按现行征收体制继续负责核定本地职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额，在职工基本医疗保险、生育保险系统移交前，配合做好系统整合改造相关工作；税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额，统一征缴。各部门要加强协作，形成工作合力。要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保对象就医、结算不受影响。

第七章  附  则

第二十三条  本实施细则未涉及的，按原标准执行；与本实施细则不一致的，以本实施细则为准；国家、省另有规定的，从其规定。

第二十四条  本实施细则由市医疗保障局负责解释。

第二十五条  本实施细则自2020年1月1日起施行。